慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。

临床表现：以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。

(1) 代谢性酸中毒 慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。

(2) 水钠代谢紊乱   肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降，如不适当地限制水分，可导致不同程度的皮下水肿或/和体腔积液，易出现血压升高、左心功能不全（表现为胸闷、活动耐量下降甚至夜间不能平卧）和脑水肿。另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消化道症状时，又容易导致脱水。临床上以容量负荷过多较为常见，因此尿毒症的病人在平时应注意适当控制水的摄入（除饮水外还包括汤、稀饭、水果等含水多的食物），以防发生心衰肺水肿。

(3) 钾代谢紊乱   肾脏排钾能力逐渐下降，此时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6．5mmol/L)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。临床较多见的是高钾血症，因此尿毒症患者应严格限制含钾高的食物的摄入，并应定期复查血钾。

(4) 钙磷代谢紊乱   慢性肾衰时，肠道对钙的吸收减少，肾小管重吸收钙减少，此外，高磷血症可使钙磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食物中含有丰富的磷，血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降，尿磷排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步加重低钙血症。甲状旁腺代偿性分泌更多的PTH以维持血钙。导致继发性甲状旁腺功能亢进。

（5）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱   尿毒症时体内尿素蓄积，可能与乏力、厌食、呕吐、注意力不集中、体温降低、出血倾向等表现有关；尿毒症时尿素、肌酐蓄积，而精氨酸可通过其他途径分解为甲基胍和胍基精氨酸，其中甲基胍是毒性最大的小分子物质，体内蓄积可达正常值的70～80倍，与体重减轻、红细胞寿命缩短、呕吐、腹泻、嗜睡等众多临床症状相关； 脂肪族胺可引起肌阵挛、扑翼样震颤和溶血；多胺（精胺、尸胺、腐胺）可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症相当常见，其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等。

慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等，由于尿素（可能还有尿酸）的刺激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛，体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。血管钙化和动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起着重要作用。

患者呼出的气体有尿味，这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故；体液过多时可出现气短、气促；酸中毒时患者呼吸慢而深。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液；由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部x线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析上述症状可迅速改善；纤维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。

尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良，病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨刺激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。消化道出血也较常见，其发生率比正常人明显增高，多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡。

CRF病人血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF病人出现血小板功能异常，有出血倾向，如皮下或粘膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。

早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加，如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征等。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。初次透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等，主要由于血透后细胞内外液渗透压失衡和脑水肿、颅内压增高所致。

肾性骨营养不良(即肾性骨病)相当常见，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨生成不良、骨软化症(低周转性骨病)及骨质疏松症。在透析前患者中骨骼X线发现异常者约35%，但出现骨痛、行走不便和自发性骨折相当少见(少于10%)。而骨活体组织检查(骨活检)约90%可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。

一、急性肾功能衰竭营养治疗

广义的急性肾功能衰竭有肾前性（脱水，休克）、肾性（各种肾小球疾患）、肾后性（梗阻性病变）引起；狭义的急性肾功能衰竭又称为急性肾小管坏死，由缺血、缺氧及肾小管中毒引起。但不论病因如何，均表现为肾小球滤过率降低，绝大部分病人表现为少尿或无尿，同时伴有氮质血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱，出现低血钠及高血钾；少部分病人表现为多尿型肾功能衰竭，由急性间质性肾炎引起。急性肾功能衰竭时，病人出现萎靡、食欲减退、恶心、呕吐，不同程度的水肿、高血压，尿检异常，有血尿、蛋白尿，管型尿，特别是可见到宽大的肾功能衰竭管型。当尿量增多> 400ml/d时，表示进入多尿期。

许多急性肾功能衰竭的病人，特别是因创伤、休克、败血症及大手术后引起的肾功能衰竭，处于高分解代谢状态，这与血液循环中含有较多的由细胞释放的蛋白酶增加及机体处于应激状态而血中儿茶酚胺、胰高血糖素增加有关。分解代谢增加，组织消耗增多，BUN及血钾上升速度增快，对机体不利。由于组织分解代谢增加，摄入减少，肌肉及内脏蛋白释放的氨基酸增多，使之处于负氮平衡。由于肾小球滤过功能急剧减退，水廓清能力降低，易发生水中毒；肾小球排泄废物能力减退，非挥发性酸性产物如S02 -、P04 -在体内聚积，使血pH值降低，形成代谢性酸中毒，血液中的H+与细胞内K+交换，K+从细胞内外溢，酸中毒助长了高血钾，而高血钾是急性肾功能衰竭的主要致死原因。

营养治疗的目的是维持病人的营养，增强机体抵抗力，降低机体分解代谢，减轻氮质血症和高钾血症。要求尽可能供给热量，减少组织消耗，严禁钠盐、钾盐（包括肉类、内脏及水果）的摄入，补充必要的维生素。

1．供给热量  每天应按35~40kcal/kg（体重）计算，如每天能摄入葡萄糖200g，可最大限度地降低蛋白质的自身分解代谢。

2．供给蛋白质  为了减轻尿毒症症状，饮食中的蛋白质每天不超过0.38g/kg（体重），并选用高生物价蛋白，如鸡蛋、乳蛋白等。如施行透析术，则须另外补充。进入多尿期后，每天蛋白质供给0.5-0.8g/kg（体重）。

3，供给脂肪  脂肪不受限制，以增加热量供应。

4．补给水分  应限制水分，每天约供给400-500ml，再加上前一天的尿量；小儿则以补充非显性失水每天15ml/kg计，再加上前一天的尿量。多尿期补充液量是尿量的1/3～2/3。

5．钾及钠盐摄入  血钾升高对生命是重大威胁，饮食中的钾应限制在600-2000mg以内，忌食果汁；钠盐限制在250-1500mg以内。在多尿期，如尿量> 1500ml，应酌酌情补充钾盐。

6．肠道外高营养疗法  静脉输入急性肾衰高能营养液，内含8种氨基酸，每单位750ml中有葡萄糖350g、热量1400kcal。

表    急性肾功能衰竭病人食谱举例

二、慢性肾功能衰竭营养治疗

慢性肾功能衰竭(chromc renal failure)系多病因引起，最终造成慢性肾实质损害，毁损肾功能，引起氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平衡失调等临床综合征状。主要病因有：①慢性肾小球肾炎；②继发性肾炎和如狼疮肾炎、紫癜肾炎；③高血压病及肾动脉硬化；④慢性肾盂肾炎；⑤先天性疾患如遗传性肾炎、多囊肾等。临床表现为食欲不振、呕吐、口有异味、高血压、心力衰竭、心包炎、贫血及出血倾向等。尿素氮增高虽不是尿毒症综合征的惟一原因，但通常认为是直接或间接的原因之一。当血中尿素氮> 8840μmol/L (100mg/dl)时，症状更为明显。

由于氮质潴留，向胃肠道分泌的尿素氮经细菌分解，产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质，刺激胃粘膜，引起食欲不振、腹泻等症状，使蛋白质及热量摄入不足，引起营养不良。由于长期忌盐及利尿剂的应用，可导致低钠、低钾血症，也可因尿少及代谢性酸中毒，促进细胞内钾外溢，出现高钾血症。当肾小球滤过率下降至30%以下时血磷可升高。肾小球毁损也可累及肾小管，使肾脏21-羟化酶活性降低，活性1，25(OH)2D3形成减少，肠道钙吸入减少，出现低钙血症及骨骼病变。

合理的饮食治疗，是保护肾功能、延长生存期的关键。要求低蛋白、低磷、高热量及高必需氨基酸饮食，并调节水分和电解质的摄人量。在此前提下，饮食治疗根据肌酐清除率的4期，给予适当调整。临床Ⅰ期（肾功能不全代偿期），肌酐清除率( Ccr)51 ~80ml/分；Ⅱ期（肾功能不全失代偿期），Ccr25-50ml/分；Ⅲ期（尿毒症）Ccr11-25ml/分；Ⅳ期（尿毒症末期）Ccr < 10ml/分。

在饮食治疗上尽可能少进豆类食物及豆制品，允许进食少量鸡蛋、牛奶、鱼肉，宜吃白菜、萝卜、梨、桃及西瓜，避免高磷饮食。

1，供给热量  每天最好能供应2000~3000kcal或35-40kcal/kg（体重），由碳水化合物及脂肪提供。麦淀粉、玉米淀粉中蛋白质含量极低，仅为0.6%，但也能供给热量。

2，供给蛋白质  根据肌酐清除率来决定。第Ⅱ期（肾功能不全代偿期）每天供给蛋白35-40g，第Ⅳ期每天供给18-20g，如每日食用鸡蛋1只、牛奶200ml，其中含有优蛋白质12-15g。Giovannetti饮食是每天限制蛋白质在20g，这些蛋白质由牛奶及鸡蛋提供。低蛋白饮食可以降低血尿素氮。

3，水分及盐类摄入  在慢性肾功能衰竭第Ⅱ期，有多尿倾向，如无浮肿，尿量较多，每天在1500ml以上，则饮水原则是少量多次饮用，不加严格限制。晚期少尿病人，则以量出为入为原则。多尿时钠盐3-5g/d，少尿时限制钠及钾盐摄人，可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。

表    慢性肾功能衰竭病人食谱举例

三、透析疗法病人的营养治疗

营养治疗的目的及原则是提供足量蛋白质和维生素，支持病人，使其度过难关，并作进一步治疗，如为肾移植做准备。

1．高热量  每天以40kcal/kg（体重)为宜，以避免消耗蛋白质和脂肪。

2．供给蛋白质  每天以1g/kg（体重）为宜，过高则尿毒症症状得不到改善，每天提供1.2g/kg，不会出现负氮平衡。小儿CAPD则每天需2.4g/kg（体重）。优质蛋需占50%以上。

3．供给脂肪  脂肪不受限制。

4．水分盐类（钠盐）摄入  水分每天约需1000ml左右（血透），如每天透析2次（血透），每天供给食盐3～4g。

5．钾盐摄人  仍须控制钾摄入，每日食物中含钾量限制在1300mg以内。

6．补充维生素  每天补充维生素B1 30-40mg,维生素B2 10~15mg、叶酸0.5~1mg、维生素C100~200mg。小儿CAPD病人每天透析液中丢失25 (OH)D3 3.4-20.7μg，所以也需要补充25 (OH) D3及钙剂。

表    透析疗法病人的食谱举例

尿毒症膳食特殊要求：①每日蛋白质不超过40g；②多采用蔬菜；③在蛋白质定量范围内尽量选用优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋；④采用麦淀粉代替一部分主食。

肾功能不全膳食特殊要求：①禁用一切用盐腌的食品，如咸肉、香肠、咸蛋、皮蛋、酱菜、甜面酱等；②每日食盐用量不超过3g(或酱油10ml)为调剂口味可活当诜用糖醋烹饪。